福島市申請・申込書の作成

福島市　オンライン申請

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■必要事項を入力して「次へ」を押してください。

予防接種依頼書交付申請

【必ずご確認の上入力してください】
県外で予防接種を受けるにあたり依頼書が必要かどうかは接種する医療機関（集団接種であれば市町村）によって異なります。
依頼書が不要の場合もありますので、接種先にお問い合わせの上、お申し込みください。
医療機関等に接種スケジュールを確認の上、滞在期間中に接種するもののみ申請してください。

項目名	入力内容
接種者の氏名必須
接種者の氏名（フリガナ）必須
接種者の生年月日必須	年月日
接種者の住所必須	住民票のある福島市内の住所を記入してください。
電話番号必須	日中に連絡が取れる電話番号（携帯電話等）を記入してください。 ‐ ‐
保護者氏名	接種者が未成年者の場合はご記入ください。
滞在先の郵便番号必須	‐
滞在先の住所必須
滞在先の世帯主必須
滞在期間必須	記入例：○月～○月、○年○月頃戻る予定、○歳頃戻る予定、未定など
滞在理由必須	自主避難のため里帰りのため進学のためその他必須
ロタウイルス	希望する予防接種をチェックしてください。１回目２回目３回目
Ｂ型肝炎	１回目２回目３回目
Ｈｉｂ	１回目２回目３回目追加
小児用肺炎球菌	１回目２回目３回目追加
４種混合	１回目２回目３回目追加
ＢＣＧ	１回
水痘	１回目２回目
麻しん風しん混合	１期２期
日本脳炎	１回目２回目追加２期
２種混合	２期
子宮頸がん	１回目２回目３回目
その他の予防接種	高齢者肺炎球菌高齢者インフルエンザ
依頼書の宛名必須	医療機関で接種する場合は医療機関名を、集団接種の場合は市町村名を記入してください。
電話番号必須	依頼書の宛名で記入した医療機関または市町村の連絡先を記入してください。 ‐ ‐
依頼書の送付先必須	滞在先その他
送付先の郵便番号	依頼書の送付先でその他を選んだ場合は記入してください。 ‐
送付先の住所	依頼書の送付先でその他を選んだ場合は記入してください。
送付先の宛名	依頼書の送付先でその他を選んだ場合は記入してください。