福島市 オンライン申請
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利用者情報
利用の手引き
■
必要事項を入力して
「次へ」を押してください。
福島市内部被ばく検査予約受付フォーム
【ご注意ください】
※1 お急ぎの場合(1週間以内の検査)には、必ず電話でお申込みください。
※2 予約状況や、お申し込みのタイミングによって、ご希望に添えない場合がございますので、ご了承願います。その際は、保健総務課 放射線健康管理係より電話にてご連絡いたします。
※3 お申し込み完了後、保健総務課 放射線健康管理係より日程通知等を郵送いたします。なお、お申し込みから検査まで期間がない場合、電話での通知となることがあります。
【利用方法】
下記受付フォームへ必要事項を記入し、「次へ」ボタンを押してください。その後、入力内容の確認画面が表示されますので、間違いがなければ「送信する」ボタンを押してください。
※ドメイン指定受信をご利用の方へ
項目名
入力内容
受検者の氏名
必須
検査を受けるかたの氏名(漢字氏名)を入力してください。
(例:福島 太郎)
受検者の氏名(フリガナ)
必須
検査を受けるかたの氏名(フリガナ)を入力してください。
(例:フクシマ タロウ)
申込者の確認
必須
今、インターネット申込の操作をしているのが本人以外の場合、「あなた」の氏名を入力してください。
本人(受検者と同じかた)
本人以外(保護者など、受検者ではないかた)
必須
内部被ばく検査通知の番号
必須
妊婦のかたは、「1111」と入力してください。
「内部被ばく検査の実施について」の通知を持っているかたは、緑色の封筒の宛名シール右下に記載されている番号の下7桁を半角で入力してください。
通知を持っていないかたは、「9999」と入力してください。
受検者の性別
必須
男性
女性
受検者の生年月日
必須
‐未選択‐
令和
平成
昭和
大正
明治
年
月
日
受検者の住所
必須
現住所を入力してください。
検査日時の案内や検査結果は、この住所に郵送します。
電話番号
必須
日中に連絡のつく電話番号(携帯電話など)を入力してください。
担当者から電話を差し上げる場合があります。
‐
‐
ご希望の検査場所
必須
希望する検査場所を選択してください。
福島市保健福祉センター(福島市森合町10-1)
(公財)福島県労働保健センター(福島市沖高字北貴船1-2)
済生会春日診療所(伊達郡川俣町字五百田20-1)
第1希望の検査日
必須
※1週間後以降の日付にしてください。
‐未選択‐
令和
平成
昭和
大正
明治
年
月
日
第1希望の検査時間帯
必須
希望する検査時間帯を選択・入力してください。希望時間帯の間で予約をお取りします。
午前
午後
どの時間でもよい
時間指定 (例)午前9時30分を希望、午後3時以降を希望 など
必須
第2希望の検査日
必須
※1週間後以降の日付にしてください。
‐未選択‐
令和
平成
昭和
大正
明治
年
月
日
第2希望の検査時間帯
必須
希望する検査時間帯を選択・入力してください。希望時間帯の間で予約をお取りします。
午前
午後
どの時間でもよい
時間指定 (例)午前9時30分を希望、午後3時以降を希望 など
必須
メールアドレス
必須
入力いただいたアドレスに、受付完了メールを送信いたします。
【
ドメイン指定受信をご利用の方へ
】
メールの設定でドメイン指定受信をご利用の方は、システムからのメールが届かないことがあります。
お手数ですが「
@mail.city.fukushima.fukushima.jp
」からのメールが受信できるように設定変更をお願いいたします。