福島市 オンライン申請 お気に入り
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必要事項を入力して「次へ」を押してください。
福島市内部被ばく検査予約受付フォーム

【ご注意ください】
※1 お急ぎの場合(1週間以内の検査)には、必ず電話でお申込みください。

※2 予約状況や、お申し込みのタイミングによって、ご希望に添えない場合がございますので、ご了承願います。その際は、保健総務課 放射線健康管理係より電話にてご連絡いたします。

※3 お申し込み完了後、保健総務課 放射線健康管理係より日程通知等を郵送いたします。なお、お申し込みから検査まで期間がない場合、電話での通知となることがあります。

【利用方法】
下記受付フォームへ必要事項を記入し、「次へ」ボタンを押してください。その後、入力内容の確認画面が表示されますので、間違いがなければ「送信する」ボタンを押してください。

項目名入力内容
受検者の氏名 必須 全角
検査を受けるかたの氏名(漢字氏名)を入力してください。
(例:福島 太郎)

受検者の氏名(フリガナ) 必須 全角
検査を受けるかたの氏名(フリガナ)を入力してください。
(例:フクシマ タロウ)

申込者の確認 必須
全角
今、インターネット申込の操作をしているのが本人以外の場合、「あなた」の氏名を入力してください。



必須
内部被ばく検査通知の番号 必須 半角数字
妊婦のかたは、「1111」と入力してください。
「内部被ばく検査の実施について」の通知を持っているかたは、緑色の封筒の宛名シール右下に記載されている番号の下7桁を半角で入力してください。
通知を持っていないかたは、「9999」と入力してください。

受検者の性別 必須

受検者の生年月日 必須 半角数字
受検者の住所 必須 全角
現住所を入力してください。
検査日時の案内や検査結果は、この住所に郵送します。


電話番号 必須 半角数字
日中に連絡のつく電話番号(携帯電話など)を入力してください。
担当者から電話を差し上げる場合があります。

ご希望の検査場所 必須
希望する検査場所を選択してください。



第1希望の検査日 必須 半角数字
※1週間後以降の日付にしてください。

第1希望の検査時間帯 必須
全角
希望する検査時間帯を選択・入力してください。希望時間帯の間で予約をお取りします。





必須
第2希望の検査日 必須 半角数字
※1週間後以降の日付にしてください。

第2希望の検査時間帯 必須
全角
希望する検査時間帯を選択・入力してください。希望時間帯の間で予約をお取りします。





必須
メールアドレス 必須 半角英数字
入力いただいたアドレスに、受付完了メールを送信いたします。



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