福島市申請・申込書の作成

■必要事項を入力して「次へ」を押してください。

試験検査依頼事前入力

便検査について福島市保健所への試験検査依頼の事前入力になります。

項目名	入力内容
氏名（成績書宛名）必須	法人：○○株式会社　担当　福島　太郎個人：福島　花子
郵便番号（成績書宛名）必須	‐（ハイフン）不要 ‐
住所（成績書宛名）必須
電話番号（成績書宛名）必須	日中に連絡が取れる電話番号をご入力ください。 ‐ ‐
成績書の受領方法必須	検査室窓口での受領を希望する方は、成績書ができ次第、上記の電話番号宛に連絡いたします。依頼者住所へ郵送検査室窓口での受領
検体名必須	検査を希望する方、全員の氏名をご入力ください。（例：福島太郎、福島花子、花山桃子）
検体数必須	持ち込み予定の検体数の入力をお願いします。 ※数字のみ入力
検体採取日必須	検体採取日の入力をお願いします。持ち込み予定の検体で、採取日が異なるときはすべての採取日の入力をお願いします。（例：２０２４年４月５日、２０２４年４月６日）
検査項目必須	５項目（赤痢菌、チフス菌、パラチフスA菌、O１５７、サルモネラ属菌）４項目（赤痢菌、チフス菌、パラチフスA菌、サルモネラ属菌）５項目４項目
検査の目的必須	例：調理業務のため、水道に係る工事のため
検体持ち込み予定日必須	持ち込み日は祝祭日等を除く月、火、水曜日の８時３０分から午前１２時でお願いします。年月日

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