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職場における健康講座申込みフォーム

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団体名 必須 全角
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担当者名 必須 全角
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電話番号 必須 半角数字
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ファクス番号 半角数字
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メールアドレス（再入力なし） 半角英数字
会場 必須 全角
会場の住所 全角
予定人数 必須 全角
希望日時（第一希望） 必須 全角
日付と時間を入力してください。
例）令和６年△月△日　午前１０時～１１時
希望日時（第二希望） 全角
日付と時間を入力してください。
例）令和６年□月□日　午後１０時～１１時
希望日時（第三希望） 全角
日付と時間を入力してください。
例）令和６年◇月◇日　午後２時～３時
希望テーマ 必須
講座を希望するテーマを選択してください。




準備物
事業所で準備可能な物品にチェックをつけてください。

職員の平均年齢 半角数字
職員のおおよその平均年齢を入力してください。
勤務形態・時間
勤務形態・勤務時間について、当てはまるものにチェックをつけてください。

主な仕事の内容 全角
（例）デスクワーク、現場作業など
職員健診の有無
職員健診の有無についてリストより選択してください。
健診受診率 半角数字
職員健診有りの場合、健診受診率を入力してください。
その他 全角
現在職場で健康づくりのために取り組んでいることがあれば教えてください。

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