郡山市申請・申込書の作成

■必要事項を入力して「次へ」を押してください。

令和６年度郡山市県外自主避難者健康診査・検診申込

東京電力福島第一原子力発電所の事故により福島県外に自主避難されている市民の方で、避難先等の都道府県で健康診査及びがん検診の受診を希望する方は、こちらからお申込みください。

項目名	入力内容
自主避難の有無必須	東京電力福島第一原子力発電所の事故により福島県外に自主避難中ですか？はいいいえ（→このお申込みの対象外となります。）
氏名必須	姓と名の間に１字全角スペースを空けてください。【例】○○　○○
生年月日必須	年月日
年度末年齢必須	年度末（令和7(2025)年3月31日）時点での年齢を入力してください。歳
避難先郵便番号必須	（スマートフォンの場合はハイフンなしで入力してください。） ‐
避難先住所必須	都道府県名から入力してください。
住民票住所必須	住民票がある郡山市内の住所を入力してください。
電話番号必須	申込内容の確認が必要となった場合の連絡先を入力してください。 ‐ ‐
メールアドレス	申込内容の確認が必要となった場合の連絡先メールアドレスを入力してください。
健康保険の種別必須
受診希望都道府県必須	受診を希望する都道府県名を入力してください。（後日送付する「申込書兼同意書」に、入力した都道府県で受診可能な医療機関の一覧表を同封します。）
受診を希望する健康診査・検診必須	下記を参照の上、受診を希望する健康診査・検診にチェックしてください。胃がん検診は、バリウムか胃カメラのいずれか希望するほうにのみチェックしてください。【受診できる方】・健康診査：年度末年齢40歳以上で国民健康保険・後期高齢者医療加入者、生活保護受給者の方・肺がん検診：年度末年齢40歳以上で呼吸器疾患により治療中でない方・胃がん検診：年度末年齢50歳以上で胃疾患により治療中でない方・大腸がん検診：年度末年齢40歳以上で大腸疾患により治療中でない方・乳がん検診：年度末年齢40歳以上で偶数年齢の女性の方・子宮頸がん検診：年度末年齢20歳以上で偶数年齢の女性の方健康診査（４０歳以上で国保・後期・生保の方）肺がん検診（４０歳以上の方）胃がん検診・バリウム（５０歳以上の方）胃がん検診・胃カメラ（５０歳以上の方）大腸がん検診（４０歳以上の方）乳がん検診（４０歳以上で偶数年齢の女性の方）子宮頸がん検診（２０歳以上で偶数年齢の女性の方）

【ドメイン指定受信をご利用の方へ】
メールの設定でドメイン指定受信をご利用の方は、システムからのメールが届かないことがあります。
お手数ですが「@city.koriyama.lg.jp」からのメールが受信できるように設定変更をお願いいたします。