郡山市申請・申込書の作成

■必要事項を入力して「次へ」を押してください。

「子育て応援パスポートカード」交付申込書

　カードの交付対象は「子ども及び妊婦」で、一人に1枚の交付が受けられます。「子ども」とは、１８歳に達した後の最初の３月31日を迎えるまでの方です。

　

項目名	入力内容
申込者名必須
申込者の郵便番号必須	‐
申込者の住所必須
申込者の電話番号必須	‐ ‐
申込者のメールアドレス（再入力あり）必須	デジタルパスポートの二次元コードを送付します。
カード交付対象者との関係必須
住民登録地と居住地が異なる場合は、ご入力ください。	（居住地）
カード交付対象者の子ども又は妊婦の氏名（全角）必須	（例）郡山楽都、妊婦本人
上記の対象者の生年月日又は出産予定日必須	年月日
カード交付対象者の氏名（全角）	子どもの氏名
上記対象者の生年月日	年月日
カード交付対象者の氏名（全角）	子どもの氏名
上記対象者の生年月日	年月日
カード交付対象者の氏名と生年月日（複数行可）※全角入力	上記以外のカード対象者は、こちらに氏名と生年月日をご入力ください。（例）郡山音符「平成２３年１１月１２日」
右記の事項をすべて確認し、ご同意願います。必須	１、協賛店舗でサービスを受ける場合カードを提示します。２、カードの不正使用が認められた場合は、カードの返還をします。３、カードの譲渡や二次元コードの転写はいたしません。４、この申込記載事項を確認するため、住民登録情報を閲覧されることについて承諾します。はい

【ドメイン指定受信をご利用の方へ】
メールの設定でドメイン指定受信をご利用の方は、システムからのメールが届かないことがあります。
お手数ですが「@city.koriyama.lg.jp」からのメールが受信できるように設定変更をお願いいたします。