郡山市申請・申込書の作成

■必要事項を入力して「次へ」を押してください。

「子育て応援パスポートカード」カード再交付申込書（紛失届）

　既に「子育て応援パスポートカード」の交付を受けておりますが、下記の理由により再交付を申し込みます。
　なお、届出事項の確認のために、住民登録情報を閲覧されることについて承諾します。
　

項目名	入力内容
申込者氏名（すべて全角）必須
申込者の郵便番号必須	‐
申込者の住所（記号もすべて全角）必須
申込者の電話番号（携帯番号）必須	‐ ‐
申込者のメールアドレス（再入力あり）必須	＊デジタルパスポートの二次元コードを送付しますので必ず入力をお願いします。
カード名義人との関係必須	＊祖父母については、同居していない方は申請できません。
再交付申込みの理由（全角入力）必須	（例）落としてしまった。洗濯してしまいボロボロになった等
カード交付を受ける子ども又は妊婦の氏名と生年月日＊複数行可（数字記号すべて全角）必須	＊妊婦の方は、出産予定日をご入力ください。　例：郡山笑顔、令和４年１１月１１日生まれ
右記の事項をすべて確認し、ご同意願います。必須	１、協賛店舗でサービスを受ける場合カードを提示します。２、カードの不正使用が認められた場合は、カードの返還をします。３、カードの譲渡や二次元コードの転写はいたしません。４、届出事項の確認のために、住民登録情報を閲覧されることについて、承諾します。　はい

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