郡山市　かんたん申請・申込システム お気に入り
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■必要事項を入力して「次へ」を押してください。
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律　第１０条第１項の届出（通称：建設リサイクル法の届出））

・必要な書式は、開発建築指導課のホームページよりダウンロードしてください。
・代理人の方が申請される場合には、委任状の添付をお願いします。
・データはPDFにして添付してください。
※データの容量：7MB以下(7MBを超えると受信できませんので、添付資料の容量は調整してください)　
項目名入力内容
１．本申請についての確認（通称：建設リサイクル法の届出） 必須
特定建設資材に係る分別解体等に関する省令　別記様式第一号による届出書の提出を行うものです。
（通称：建設リサイクル法の届出）
２．本届出の提出先 必須
３．申請者の氏名 必須 全角
本申請の手続きを行う方の氏名を記載してください。法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名を記載してください。
※代理人の方が申請される場合には、委任状の添付をお願いします。
４．発注者又は自主施工者の氏名 必須
全角
法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名を記載してください。

必須
５．フリガナ 必須 全角カタカナ
発注者又は自主施工者の氏名の読み方について記載してください。
６．住所 必須
発注者又は自主施工者の住所を記載してください。
７．郵便番号 必須 半角数字
発注者又は自主施工者の郵便番号を記載してください。

 ‐
８．電話番号 必須 半角数字
発注者又は自主施工者の電話番号を記載してください。

 ‐ ‐
９．住所（転居予定先） 全角
転居予定の場合、こちらも記載してください。
１０．郵便番号（転居予定先） 半角数字
転居予定の場合、こちらも記載してください。

 ‐
１１．電話番号（転居予定先） 半角数字
転居予定の場合、こちらも記載してください。

 ‐ ‐
１２．工事の名称 必須 全角
工事の名称を記載してください。（例．木造住宅解体工事）
１３．工事の場所 必須 全角
工事を行う場所について「郡山市」より記載してください。
１４．工事の種類及び規模 必須
本届出書に係る工事の種類について、リストより選択してください。(複数項目選択可)


１５－１．用途
全角
項目１４で１を選択した場合に記載してください。
建築物用途を記載してください。（例．住宅、事務所等）
必須
１５－２．階数
全角
項目１４で１を選択した場合に記載してください。
建築物の階数を記載してください。
必須
１５－３．工事対象床面積の合計（平米）
全角
項目１４で１を選択した場合に記載してください。
解体工事対象床面積の合計を記載してください。
必須
１６－１．用途
全角
項目１４で２を選択した場合に記載してください。
建築物用途を記載してください。（例．住宅、事務所等）
必須
１６－２．階数
全角
項目１４で２を選択した場合に記載してください。
建築物の階数を記載してください。
必須
１６－３．工事対象床面積の合計（平米）
全角
項目１４で２を選択した場合に記載してください。
工事対象床面積の合計を記載してください。
必須
１７－１．用途
全角
１４で３を選択した場合に記載してください。
建築物用途を記載してください。
必須
１７－２．階数
全角
１４で３を選択した場合に記載してください。
建築物の階数を記載してください。
必須
１７－３．請負代金
全角
１４で３を選択した場合に記載してください。（単位：万円）
例：２０，０００万円
必須
１８．請負代金
全角
１４で４を選択した場合に記載してください。（単位：万円）
例：８００万円
必須
１９．請負・自主施工の別 必須
「請負工事」か「自主施工」かを選択してください。
２０．元請業者の氏名 全角
氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）を記載してください。
※自主施工の場合、記載不要
２１．フリガナ 全角
元請業者の氏名の読み方について記載してください。
※自主施工の場合、記載不要
２２．元請業者の郵便番号 半角数字
元請業者の郵便番号を記載してください。
※自主施工の場合、記載不要

 ‐
２３．元請業者の電話番号 半角数字
元請業者の電話番号を記載してください。
※自主施工の場合、記載不要

 ‐ ‐
２４．元請業者の住所 全角
元請業者の住所を記載してください。
※自主施工の場合、記載不要
２５．元請業者に係る許可または登録の状況 必須
元請業者に係る「建設業の許可」または、「解体工事業の登録」の状況について選択してください。
※自主施工の場合、３を選択してください

２６．建設業の許可番号 全角
２５で１を選択した場合記載してください。
「許可番号」、「許可を受けた建設業の種類」及び「主任技術者(監理技術者)の氏名」を記載してください。
例：
福島県知事（般－1）第123456号　土木工事業　朝日　太郎
※自主施工の場合、記載不要
２７．解体工事業の登録番号等 全角
２５で２を選択した場合記載してください。
「登録番号」及び「技術管理者氏名」を記載してください。
例：福島県知事（登－99）第1234号　郡山 一郎
※自主施工の場合、記載不要
２８．対象建設工事の元請業者から法第１２条第１項の規定による説明を受けた年月日 半角数字
(請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要)

 年月日
２９．工程の概要 必須
全角
工程の概要について、記載してください。
きるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」を選択し、別に工程表を添付すること。

必須
３０．工事着手予定日 必須 半角数字
工事着手予定日を記載してください。

 年月日
３１．工事完了予定日 必須 半角数字
工事完了予定日を記載してください。

 年月日
３２．メールアドレス（再入力あり） 必須 半角英数字
本手続きの受領状況等について連絡させていただきます。受領完了後に、建設リサイクル法届出済であることを示す帳票のデータを送付させていただきます。

再入力してください

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