郡山市申請・申込書の作成

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令和６年度中央市民学校「わんダフルらいふ」

令和6年度中央市民学校「わんダフルらいふ」の申込フォームです。
郡山市内在住、または在勤の方が対象です。
先着順で申込受付中です。

詳しくは、中央公民館（024-934-1212）までお問合せください。

項目名	入力内容
氏名必須	受講者の氏名を入力してください
フリガナ必須	氏名のフリガナをカタカナで入力してください
年齢必須	歳
性別必須	性別を選択してください男性女性
住所必須	町名まで結構です（例　郡山市麓山、郡山市安積町）
電話番号必須	090-XXXX-XXXX（ハイフンを入れて入力してください）※日中連絡がとれる番号を入力してください ‐ ‐
メールアドレス（再入力あり）必須	抽選結果等の連絡のため、メールアドレスをご入力ください（@city.koriyama.lg.jpからのメールが受信できるように設定をお願いします）
勤務先	勤務先を入力してください（郡山市外にお住まいの方は必ず）

【ドメイン指定受信をご利用の方へ】
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お手数ですが「@city.koriyama.lg.jp」からのメールが受信できるように設定変更をお願いいたします。